お申し込み種別の確認

契約約款についての同意

ご契約者情報の入力

ご契約者種別	法人 個人
ご契約者名 （法人名・個人名）	例：山田 太郎
ご契約者名 （フリガナ）	例：ヤマダ タロウ
ご担当者様名	例：山田 太郎
ご担当者様名 （フリガナ）	例：ヤマダ タロウ
生年月日	※法人はご担当者様の、個人はご契約者様の生年月日を入力してください ※個人で未成年のかたは親権者の同意が必要です。同意がある場合はチェックを入れてください。 親権者の同意があります
性別	男性 女性
郵便番号
住所	※マンション・ビル名まで入力してください。
電話番号	- - 例：011-280-3300　※携帯電話可
FAX番号	- - 例：011-280-1667
ご連絡先メールアドレス	半角英数字
日中にご連絡可能な 電話番号	- -

ご利用場所情報
※契約者情報と同じ場合は不要です

郵便番号
住所	※マンション・ビル名まで入力してください。
電話番号	- - 例：011-280-3300　※携帯電話可
FAX番号	- - 例：011-280-1667

メールアドレス

※半角小文字英数の3文字以上8文字以内となります。
※記号はハイフン(-)のみ使用可能です。メールアドレスの最初の文字は、英字のみとなります。
※2つ目以降のメールアドレスにつきましては、ご契約後、当社ホームページよりお申込み頂けます。
※アドレスの＠より前の部分に「. (ドット)」はご利用いただけません。

メールアドレス第1希望	@***phoenix-c.or.jp
メールアドレス第2希望	@***phoenix-c.or.jp
メールアドレス第3希望	@***phoenix-c.or.jp

ご希望のプラン

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※フェニックスにねん割は、24ヵ月間「フェニックス光」を継続利用することを条件に、月額利用料金を割引する特約です。にねん割更新月以外の解約は、別途違約金が発生致します。詳しくは「フェニックス光重要事項説明」をご確認下さい。
※光電話、および光電話に関連するオプションについては、転用元または事業者変更元の事業者との契約内容がそのまま弊社との契約に引き継がれます。弊社が提供する光電話に関する詳細は、こちらよりご確認ください。

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フェニックス光 10ギガ対応ルーター

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フェニックス光10ギガ対応無線LANルーター（605円）

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